BEL FITIĞI AMELİYATI

 Bel Fıtığı (Lomber Disk Hernisi)

 Bel ağrılarının %2-3 ü lomber disk hernisine (bel fıtığı) bağlıdır. 45 yaş altı aktiviteyi kısıtlayan en sık sebeplere baktığımızda bel fıtıkları ilk sırada yer alacaktır. Ülke ekonomisi ve iş gücü kaybında önemli yer tutar.
 
 
 
Bel Fıtığı Nasıl Oluşur ?
 
   Omurgadaki kemikler arası kıkırdak yastıkçıklar zamanla mekanik strese bağlı olarak dejenere (bozulma) olur. Yıllar boyu süren yaşamda da elbette disklerin, eklemlerin yaşlanması kaçınılmazdır. Bu kıkırdak yastıkçık etrafındaki kapsül dejenerasyonu ile birlikte küçük bir yırtılmayla süreç başlar. Bu fıtıklaşmanın evreleri vardır. Bu evreleme MR görüntüsündeki sınıflamadır. Bunlar bulging, protrüzyon, ekstrüde, sekestrasyon şeklindedir.
 
 
Bel Fıtığı Hastalarında En Sık Şikayetler Nelerdir ?
 
Elbette her hastanın şikayetleri semptomları ve bozuk kıkırdak yastıkçıkların nereye bası yaptığı ile ilgili olacaktır. Buna göre fıtıklaşmanın etkilerine göre aşağıda sıraladığımız şikayetler olabilir.
 

  • Bel ağrısı
  • Bacak ağrısı (siyatik)
  • Uyuşukluk
  • Ayaklarda bacaklarda kuvvet kaybı
  • Karıncalanma
  • Hissizlik gibi
 
Tanı için yukarıda bahsettiğimiz bel ağrılarındaki yaklaşım uygulanır.
 
 
Bel Fıtığı Olan Hangi Hastalar Ameliyat Edilir ?
 
Tüm konservatif tedavi şekillerine rağmen (fizik tedavi ve ilaç tedavisi) ağrı ve şikayetler devam ediyorsa
Motor kayıp (bacaklarda ve/veya ayaklarda ilerleyen güç kaybı varsa)
Sfinkter kusuru his kaybı (idrar gaita kaçırma tutamama) (Bu durum acil cerrahi gerektirir!)
 
 Ameliyat Çeşitleri Nelerdir ? Hangi Cerrahi Girişimler Vardır ?
 
Epidural Enjeksiyon (Minimal İnvaziv Cerrahi)

Omurilik kanalından çıkan sinir köklerindeki tahrişi ve enflamasyonu azaltmayı amaçlayan küçük bir işlemdir. Ameliyathanede x-ray altında uyutulmadan, işlem yapılacak bölge bulunduktan sonra iğne ile depomedrol-markain-serum sale karışımını içeren solusyon yapılır. Birkaç seans sürebilir.
 

Lomber Mikrodiskektomi 

Bir mikrocerrahi yöntemidir. Bel bölgesindeki kıkırdak yastığa (disk) mikroskop altında girilip fıtığın cerrahi olarak boşaltılmasıdır. Bu cerrahi prosedürle fıtığın bası yapabileceği omurilik ve sinir köklerinin normal haline getirilmesi amaçlanmaktadır.
 

Perkütan Transforaminal Endoskopik Diskektomi

Bel fıtığı ameliyatlarında uygulanan açık cerrahi ve mikrodiskektomi yöntemlerinin yan etkilerinin azaltılması amacıyla minimal invaziv tekniklerden biridir.  Hastaya göre değişmekle birikte genel anestezi ve lokal anestezi ile birlikte yapılabilir. Bu teknik özellikli teknolojinin kullanıldığı modern ameliyathanelerde gerçekleştirilebilir.

Bu işle skopi (x-ray)  altında küçük iğnelerle kıkırdak yastıkçığa (disk) ulaşarak başlar. Hasarlı bölge özel boyama yöntemleriyle belirlendikten sonra küçük bir tüp içinden kamera sokularak işleme devam edilir. Bu işlemde anatomik boşluklardan yararlanarak işlem gerçekleştirilir.  Hastalar ameliyathaneyi ağrısız bir şekilde terk eder, aynı gün yürür ve genellikle aynı gün taburcu edilir. Obezite sorunu olan hastalarda diğer cerrahi yöntemlere nazaran disk mesafesine daha kolay ulaşılır.
 
 
Lomber Stenoz (Bel Omurgasının Kanal Daralması)
 
   Bel bölgesinde 5 adet omur kemiği (lomber vertebra vardır). Bu 5 kemiğin oluşturduğu kanalın yoğun kireçlenmeye bağlı olarak daralması sonucu,  sinirleri ve omuriliği sıkmasına neden olan hastalığa dar kanal denir. Elbette bu durum genellikle omurganın dejenerasyonu yani yıpranmasıyla meydana gelir.

Bu hastalık genelde 60 yaş üstü hastalarda görülür. Lomber dar kanal hastalığın ciddiyetine göre şikayet ve bulgu verir. Genelde bacaklarda ve kalçalarda ağrı uyuşma ve güçsüzlük şikayeti olur. Ciddi kanal darlığı olanlarda özellikle 100 metreden az yürüyünce bacaklarda ağrı ve uyuşma hissedilir ve hasta oturma ihtiyacı duyar. Nadir olarak felce giden güçsüzlük görülebilir. Yine çok nadir sfinkter problemi olabilir (idrar tutamam gibi)
  
Lomber dar kanal hastaları genellikle omurga kanalını daha da daraltan postür veya hareketlerde ağrısı artar. Diğer yandan öne eğilirken otururken ve yatarken rahatlar. Lomber dar kanal tedavisi konservatif ve cerrahi yöntemler yine burada da uygulanabilir.
 
Hastanın şikayetleri, genel fizik muayenesi ve nörolojik muayenesi ile birlikte görüntüleme yöntemleri (MR BT Myelogafi Röntgen vb.) kullanılarak tanı konulur.
 

Tedavi

  Hastanın tanısı ile birlikte o hastaya özel tedavisi planlanır. Daralmanın hafif olması durumunda ilaç tedavisi, fizik tedavi uygulamaları gibi yöntemler uygunken ileri daralmalarda ve ciddi semptomlarda cerrahi önerilir. Cerrahi müdahalede amaç omurilik kanal çapını daraltan yapıları kaldırarak omuriliği ve çıkan sinir köklerini rahatlatmaktır.

   En sık yapılan ameliyat dekompresif laminektomidir. Duruma göre varsa disk hernisi de cerrahi işlem sırasında alınabilir. Bu işlem sırasında yine yardımcı aletlerle transpediküler vidalama işlemi de kemik füzyon için seçilmiş hastalarda yapılabilir. Yine hastaların durumuna göre laminotomi, laminoplasti, transspinoz split laminektomi, endoskopik laminotomi gibi yöntemler de kullanılabilir.
 
 
Bel Kayması (Lomber Spondilolistezis)
 
     Bel omuru kemikleri insan fizyolojisine uygun şekilde arada disk (kıkırdak yastıkçık) olacak şekilde belirli bir açılanma ile birbiri üzerine muntazam dizilmiştir. Lomber omurgalar birbiri üzerinde kaymaması için ve fizyolojik açılanma (lomber lordoz) bozulmaması için disk, faset eklem, paravertebral kaslar, kemikler arası membranlar ve ligamanlar gibi birçok yapı vardır. Faset eklemler omurganın birbiri üzerinde adeta kitlenmesini sağlar. Faset eklemde pars interartikularis denilen yapının dejenere olması yani yıpranması veya kırılması gibi durumlarda kaçınılmaz olarak bel kemikleri sabit kalamayıp birbiri üzerinde kayabilir.  Bu kayma sonucunda omurilik kanalından çıkan sinir kökleri ve omurilik bası altında kalıp hastanın şikayetlerine sebebiyet verir.
 
   Bel kayması olan hastaların birçoğunda erken dönemde şikayet yoktur. Kayma, açılanma ve yıpranma arttıkça bel ağrısı bacak ağrısı uyuşma karıncalanma hissizlik kuvvet kaybı gibi şikayetler ortaya çıkabilecektir.
   Hastanın şikayetleri, hikayesi, genel fizik muayene ve ayrıntılı nörolojik muayene ile birlikte görüntüleme yöntemleri ile hastalığın tanısı konulur. Bel ağrıları kısmında detaylı olarak bahsedilen MR, BT ve röntgen (ayakta hareketli öne ve arkaya eğilerek çekilen filmler) çekim işlemleri yapılır. 

  Tedavi 

 Cerrahi ve konservatif tedavi modaliteleri yine bu hastalık için de geçerlidir.  Şikayetler sadece belde ve görüntüleme yöntemlerinde ciddi bir sinir basısı düşünülmemişse ilk seçilecek yöntem konservatif tedavidir. Bu yöntemler analjezik, anti enflamatuar ilaçlar, yatak istirahati, kısa süreli korse kullanımı şeklindedir. Bu işlemlerle ağrı dinmezse veya daha ciddi bel kaymalarında pars interartikularis kırıklarında (faset eklemler) cerrahiden önce omurları bağlayan faset eklemlere steroid vb. gibi ilaç enjeksiyonu yapılabilir. Yine bel ağrısı ile birlikte sinirlerde basıya bağlı bacak ağrısı ve uyuşma var ise epidural veya foraminal enjeksiyonlar eklenebilir. 
 
  Konservatif tedavi yöntemleri ile şikayetleri geçmeyen hastalarda ameliyatla tedavi gerekir. Aynı zamanda kayma nedeni ile omurilik basısı var ise ve nörolojik kayıp (düşük ayak, idrar kaçırma) neden oluyorsa acil cerrahi müdahale gerekebilir. Spondilolistezis de iki türlü cerrahi tedavi uygulanabilir. Bunlardan birincisi hasarlı (pars interartikularis) olan bölgenin tamiridir. Diğer bir yöntem ise omurga füzyonu yapılmasıdır. Tesbit (transpediküler vida) materyalleri kullanılabilir.
 
    Ameliyat sonrası mutlaka fizik tedavi ve rehabilitasyon önerilir. Şikayetler ameliyat sonrası iyileşme ile birlikte azalması beklenir. Genellikle ilk 2 haftadan sonra şikayetler daha da azalacaktır. Ameliyattan sonra 2.aya doğru normal olması beklenir. Genel kural olarak önce ağrıları sonra kuvvet kaybı en son uyuşukluk şikayetleri geçmesi beklenir.
 

Bel Omurga Kırıkları

Bel omurgasını oluşturan yapılarda farklı sebeplere bağlı gelişen kırıklar olabilir. Hastalarda basit bir bel ağrısından nörolojik kayıplara kadar oluşan çeşitli klinik bulgular ortaya çıkabilir. Özellikle ani gelişen ve ilerleyen nörolojik kayıplarda (kollarde ve bacaklarda güç ve duyu kaybı, idrar ve gaita problemleri) çok hızlı şekilde görüntüleme (MR,BT) yapılmalıdır. Tetkikler sonucu kırığın şiddetine, lokalizasyonuna ve hastanın klinik durumuna göre konservatif veya cerrahi tedavi planlanır.

Tedavi

Cerrahi tedavi seçenekleri arasında en sık kullanılan yöntem omurgaların titanyum vidalar ile sabitlenerek stabilizasyon yapılması ve sinirlere bası yapan kemik parçalar var ise bunların alınması şeklindedir. Başka sık kullanılan yöntemler arasında uygun vakalarda hasta uyutulmadan skopi altında kırık omurga içine sement (çimento) sıkılması işlemi de vardır. Bu işlemin adı vertebroplasti ve kifoplasti olarak adlandırılır.