Ağrı ve Epilepsi

                           

Ağrı Nedir ?

 
    Vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan, olası bir doku hasarı ile birlikte seyreden, kişinin geçmişteki deneyimlerini de içeren, hoş olmayan, emosyonel sensoryal bir duyu olarak tanımlanır. Ağrı kabaca akut ve kronik diye ikiye ayrılır. Akut ağrı çoğu zaman primer hastalığın direk göstergesidir. Kronik ağrılar daha karışık ve tanı koyulması ciddi uğraşlar gerektirir. Uzun soluklu ağrı şikayetleri, sosyal,psikolojik ve emosyonel problemleri de beraberinde getirir. Sadece hastayı etkilemediği gibi hastanın ailesini sosyal çevresini ve iş hayatını da etkiler. Ağrının özellikleri ve diğer organ patolojilerini değerlendirme çok önemlidir. Bu noktada ağrı dışı şikayetler de muayene esnasında değerlendirilir. Elbette görüntüleme yöntemlerininin yeri de vazgeçilmez. Son zamanlarda yapılan FMRI ve PET çalışmaları da ağrının temeline inme biyokimyasal mekanizmaların ve nöropatolojinin natürü gösterilemeye başlanmıştır. Bunların sonucunda medikal tedavi ile  bazı seçilmiş hastalarda girişimsel işlemler ve yine seçilmiş hastalarda cerrahi önerilebilir.
 

Ağrı Cerrahisi Nedir ?


     Beyin cerrahisi uygulamalarında ağrıya yaklaşım, zaman içerisinde ilgi skalası giderek daralan, daha pahalı ilaçlar gibi yöntemlerin seçildiği bir ilgi alanına doğu evrilmekle birlikte uygun hastalarda ameliyatla tedavi modalitesi hala geçerlidir. Genel tıp prensibinde ağrının nedenine yönelik tanısal işlemlerle sorunun tespiti gerekir. Bu sorunlar vücudumuzun herhangi bir yerinde gelişebilen hastalık belirti ve bulgularıdır. Sonrasında primer hastalığın tedavisiyle birlikte ağrının da genel olarak geçmesi beklenir. Multidisipliner bir yaklaşımla hastalığın temelini görmek gerekir. Eğer ağrının geçmemesi veya direk sinirdeki oluşan patolojilerde tüm tedavi yöntemleri denenmesine rağmen ağrı geçmiyorsa beyin ve sinir cerrahisi uzmanları müdahil olması gerekmektedir.
 

Ağrı Cerrahisi Hangi Hastalarda Uygulanır ?

 
   Ağrılı hastaya yaklaşımda en önemli adım doğru tanıyı koymaktır. Çoğu kez basit gözükmesine rağmen uygulamada nedenini bulmaya çalışmak zor ve bazen hayal kırıklığına uğratır. Dikkatli anamnez ile ağrının özellikleri; başlatan nedenler, lokalizasyonu(yeri), ne kadar süredir varolduğu , seyri, başlatan ve agreve ettiren (arttıran) etkenler, birlikte olan nörolojik belirtiler ile ilaçlara cevabı aranmalıdır . Ağrı ani (paroksismal) mi, kronik mi? Mesela trigeminal nevralji paroksismal(ani), atipik fasiyal nevralji devamlıdır. Bu gibi farklılıklar ağrı cerrrahisinde uzman beyin cerrahı tarafından net bir şekilde değerlendirilir. Genel olarak aşağıda belirtilen hastalarda
 
 

  • Nevraljiler
  • Nöropatiler
  • Trigeminal Nevraljiler (Halk arasında delirten hastalık olarak bilinir)
  • Kanser ağrıları
  • Metastaz ağrıları
  • Kronik başağrıları
  • Kronik Bel ve bacak ağrıları
  • Kronik Boyun ağrıları
  • Kronik omuz kol ağrıları
  • Nedeni belirlenemeyen tedavi gerektiren ağrılar
 
Genel Olarak ağrı cerrahisinde yaptığımız cerrahi girişimleri
 

  • Botox (botulismus toxini)
  • Baş Ağrısında Girişimsel yöntem (Oksipital Sinir Blokajları)
  • Morfin pompaları
  • Sempatik blokaj
  • Nörolitik blokaj
  • Epidural lizis
  • MVD (Mikrovasküler Dekompresyon Ameliyatı)
  • Stimülastif Girişimler
  • Kordotomi
  • Destrüktif uygulamalar
  • Trigeminal traktotomi
  • DREZ Ameliyatı ( Dorsal root entry zone)
 

 Epilepsi Cerrahisi Nedir ?

 
    Epilepsi hastalığında çoğu zaman uygun medikal tedavi ile nöbet kontrolü sağlanmaktadır. Buna rağmen her yıl epilepsi tanısı alan 150.000 vardır. Dünya çapında yaklaşık 50 milyon epilepsi hastası vardır.Hastaların % 20 si civarında medikal tedavi ile nöbetler kontrol edilememektedir. Böyle hastalara epilepsi cerrahisi alternatif belki de zorunlu bir tedavi şekli olacaktır. Epilepsi cerrahisi için en önemli husus cerrahiden fayda görebilecek hastayı seçebilmektir. Son birkaç dekadda (on yıl) gelişen yapısal ve fonksiyonel görüntüleme yöntemleri (MR vb.) ayrıca EEG ( elektroensefalografi) gibi elektrofizyolojik çalışmalar epilepsi cerrahisinde yol göstermede çok faydalı olmuştur. Yine bu tetkiklerle epilepsinin lokalizasyonu bulmada ve tedaviye cevabı değerlendirmede önemli gelişmeler getirmiştir. Bu tetkiklerle ve gelişen monitorizasyon video EEG gibi yöntemlerle epilepsinin tipini tanımlamak çözmek eski yıllara nazaran kolaylaştırmıştır. Klinik deneyimlerimizde en sık karşılaşılan ve çoklu medikal tedavi gerektiren nöbet tipi komplex parsiyel nöbet tipidir. Bu erişkin nöbetlerinin %55 ini oluşturmaktadır.
 
    Bir hastanın ilaca dirençli nöbeti olduğuna karar vermede kullandığı ilaç sayısı, çeşidi, ne kadar süreyle kullanması gerektiği gibi genel bir kural yoktur. Cerrahiye karar verirken; epilepsi hastası en az birkaç yıl ilaç kullanmış olmalıdır. Elbette nöbetler çok sık ve hayatında işlevsel kayba yol açarsa epilepside uzmanlaşmış cerrah ameliyatı düşünebilir. Yine aynı şekilde süt çocuklarında ve adelösanlarda süregelen nöbetlerin beyin gelişimini olumsuz etkilemesinden kaçınmak için kısa sürede cerrahi planlanabilir. Ayrıca nöbetler ne kadar uzun süredir kontrol edilemezse  ameliyat sonrası nöbet kontrolü başarısı o kadar düşer. Yine aynı şekilde nöbet kontrolünde birçok farklı ilaç denenirken hastaların tedaviye cevap vermesi beklenirken uzun süreçler gerekebilir. Bu yüzden en azından bu süre zarfında ameliyat seçeneği göz ardı edilmemelidir.

 
 

Epilepsi Cerrahisi Öncesi İşlemler Nelerdir ?

 
   Genel tıp prensibinde ‘’hastalık yoktur hasta vardır’’şeklindedir. Her hastada tanıyı ve tedaviyi değerlendirirken hastanın tüm özellikleri (yaş, cinsiyet, meslek, ek hastalıklar, nöbet süresi sayısı gibi ..) göz önüne alınmalıdır. Epilepsi cerrahisi öncesi hastanın tam bir nörolojik muayenesi ve psikiyatrik muayenesi hatta gerekliyse psikiyatri konsültasyonu gerekir. Hastanın anemnezi ile birlikte aşağıda sıralanan tetkikler gerekebilir.
  • EEG
  • Video EEG
  • Kortikal stimülasyon
  • Elektrokortikografi (EcoG)
  • MR (spectroskopi vb.)
  • BT
  • SPECT
  • PET
  • Nöropsikolojik test
 

Cerrahi Teknikler Nelerdir ?


 -İnvaziv Elektrod : Ameliyat ile elektrotlar kafatası açılarak beynin üzerine yerleştirilir. Hastanın nöbet kaynağı net belirlenemezse odağın tespiti için kullanılır. EEG ile elektrodlardan gelen sinyaller değerlendirilir. Hangi odağın çıkarılma işleminde hangi kısmın çıkarılacağı bu kayıtlama ile tespit edilmiş olur.

-Lezyon cerrahisi  :  Nöbet odağı olabilecek beyin veya patolojik doku kısmının çıkarılması işlemidir. Ameliyat sırasında beynin değerli bölgelerini korumak gerekli durumlarda nöromonitörizasyon ve nöronavigasyon sistemleri kullanılabilir.

-Vagal Sinir Stimülatörü: Seçilmiş hastalarda kullanılabilir. Boyunun sol yanından geçen 12. kafa çifti sinirinin elektriksel olarak uyarılmasıyla oluşan bir işlemdir. Ameliyata uygun olmayan hastalarda alternatif yöntemlerden birisidir.

-Derin Beyin Stimülasyonu : Beynin Talamus ve Hİpokampus gibi derin yapılarındaki yerlerin beyin pili ile uyarılma işlemidir. Tedavi başarısı epilepsini hastalarında %46-90 arasındadır. Ameliyata uygun olmayan hastalarda veya diğer yöntemlerin etkisiz olduğunda, derin beyin stimülasyonu (DBS) denenebilir.

-Hemisferetomi( diskonneksiyon): Daha dirençli epilepsi hastalarında Beyindeki corpus callozum yapısına cerrahi müdahale yapılarak nöbetlerin azaltılmaya çalışılması prosedürüdür. Böylece epileptik aktivitenin tüm beyne yayılması önlenmiş olur.

-Hemisferektomi: Daha çok konjenital sendromlara sahip veya kronik ensefalit konjenital hemimegalensefali gibi hastaların bir kısmında yapılan işlemdir. Burda beynin yarı kısmında epilepsi oluşturacak elektriksel deşarja sebep olan büyük bir kısmını çıkarılıp geri kalan kısımda diğer beyin bölgelerinde diskonneksiyon işlemi yapılmasıdır.