Damarsal Bozukluklar

 
Kavernom Nedir?

Kavernom ya da kavernöz malformasyon santral sinir sisteminin damarsal bir anomalisidir. Hastalığın adı son yıllarda Serebral Kavernoz Malformasyon şeklinde terminolojiye girmiştir. Kavernomlar düşük akımlı, geçirgenliği artmıs¸ olan anormal sekilde genişlemis¸ görünüşü kırmızımsı böğürtlene benzer kapiller endotel kanallardır. Bu hastalık genel toplumda binde 5 oranında görülür.  Bu hastalar genelde 20-50 yaş arası yaş popülasyonunda görülür. Hastalar beyin kanaması, no¨bet, kronik bas¸ ağrısı ve nörolojik defisit (felçlikler) ile kendini gösterebilir. Fakat %50-80 oranında hiçbir şikayet olmadan (asemptomatik) ve tesadüfi saptanır. Ailesel olmayan kavernoz malformasyonlar beyinde tek odak halinde bulunur. Aksine ailesel vakalarda (genetik geçişli) zamanla sayısı artan ve boyut olarak ilerleyen multiple (çoklu) lezyonlar mevcuttur.

Genel olarak bakacak olursak kavernoz malformasyonlar beyinde kitle lezyonlarının %1 inden daha az bir bölümünü oluşturur. Tüm beyin hastalıklarına ait lezyonların yüzde 15’i ni oluşturur. Kadın ve erkeklerde eşit orandadır. Şikayetlerin ve bulguların görüldüğü yaş ortalaması 34 tür.
Kavernoz malformasyonlarının doğal seyrinin bilinmesi cerrahi müdahelenin gerekliliği açısından önemlidir. Fakat kavernomların davranışlarının önceden tahmin edilmesi pek de mümkün olmayacaktır. Çünkü kavernom tanısı konduktan sonra kanama vb. olaylar seyrek görülür. Ayrıca yine hastanın yaşına ve lezyonun yerleşim yerine göre farklılık gösterir. Mesela yerleşim yerine göre bazı kavernomlarda epileptik nöbet ile kendini daha çok gösterirken (supratentoryel) bazı kavernomlar felçlikler (fokal nörolojik defisitler) ile kendini gösterir. Yine 40 yaş altı daha çok epileptik nöbetler ile 40 yaş üstü fokal nörolojik defisitlerle(kısmi felçlikler) klinik olarak karşımıza çıkmaktadır.

Klinik olarak

  • posterior fossa lezyonlu (kabaca beyinin alt-arka tarafındaki)
  • kadın cinsiyet ve önceden kanaması olan hasta
  • görüntülemede artmış kanaması olan
  • tekrar kanama ile kalıcı veya ilerleyici nörolojik defisiti olan
  • hastalar diğer hasta gruplarına nazaran kanama oranı daha yüksek riskte bulunmuştur.
Gebelerde kavernomlar artmış kanama ve nörolojik defisit riskine sahiptir. Genel olarak erkek cinsiyetinde epilepsi(nöbet) gelişme riski daha yüksektir.
 
  Yıllık kavernomun kanama oranı yüzde 2*4  kabul edilir. Bazı durumlarda daha ciddi beyin kanamalarına neden olurlar ve hastanın mevcut durumunda ani kötüleşme yapabilirler.
 
Kavernom tanısı yukarıda bahsettiğimiz gibi tesadüfen çekilen beyin MR ile tanı koyulabileceği gibi herhangi nöbet, kısmi felç veya kronik baş ağrısı sonrası çekilen MR ile de kavernom teşhisi yapılmış olacaktır.
  
Tesadüfi saptanan, küçük, hastada hiçbir şikayet oluşturmayan kavernomlar MR incelemeleriyle takip edilebilir.

Epileptik nöbeti olan, ara ara kanamalarla lezyonun büyüyen veya beyinde ciddi kitle etkisi oluşturan, ameliyata uygun bölgelerde yerleşen kavernomların ameliyatla total çıkarılması kesin çözümdür. Özellikle genç hastalarda yıllık yüzde 2’e varan yıllık kanama riski göz önüne alınınca ortalama yaşam süresi de düşünülünce cerrahi tedavi ön planda tutulmalıdır.  
 
Beyin içinde derin yerleşimli, değerli ve kritik bölgelerde yerleşen kavernomlar ameliyat riski yüksek olacağından, son yıllarda alternatif tedavi modalitesi olan Gamma knife tedavisi seçilebilecek diğer bir yöntemdir. Gamma-knife beynin ilgili yerine bir seanslık ışın tedavisi uygulanmasıdır. Hastane yatışı gerekmez ve hasta ertesi gün normal hayatına dönebilir.
 
Sonuç olarak; Cerrah Kavernom tanısı alan hastanın tedavisinde



  • yaş,
  • cinsiyet,
  • ek hastalıklar,
  • epileptik nöbet durumu
  • kısmi felçlikler
  • hastanın sosyal hayatı,
  • hastanın beklentisi ,
  • lezyonun beyindeki lokalizasyonu   gibi parametreli göz ününe alarak karar verir.
 
 
 
 
AVM (Arteriyo-Venöz Malformasyon )

Beyin içindeki bir grup atardamar ve toplardamarlar arasında, normalde olmaması gereken kılcal damar olmayan damar yumağı şeklindeki lezyona denir. Bu durum doğuştan var olan bir bozukluktur. Asıl sebebi tam olarak aydınlatılamamıştır. Genetik ve çevresel faktörlerin etkisi olduğu düşünülmektedir.
AVM’lerin az bir kısmı ailesel geçişlidir. Nadir de olsa ailesel geçişli beyin içinde Arteriyo venöz malformasyon rastlanmaktadır. Arteriyo venöz malformasyonlar çoğu kez beyinde tek olarak görülür. Genelde beynin frontal (beynin ön bölgesinde) bölgesinde görülür. Her iki cinsiyet bu hastalıktan eşit olarak etkilenir. Bu hastalık genç yaş grubunun hastalığıdır. Genellikle 20-40 yaş grubunda görülür. Bu hastalık toplumda binde 1 oranında görülür ( % 0.1).  

Arteriovenöz malformasyonların sinsi bir seyri vardır. Çoğu kez lezyon kanamadıkça veya epileptik nöbet geçirmeden kendini belli etmez. Hastaların çoğunda kronik baş ağrısı vardır. Yine bazı hastalarda lezyonun yerine göre çift görme, kişilik bozuklukları, kas güçsüzlükleri vb. şikayetleri olabilir.
  
Arteriovenöz malformasyonlar yıllık kanama oranı yüzde 2-4 civarındadır. Yani tedavi edilmeden doğal seyrine bırakılan yüz hastanın 2 ile 4’ü bir yıl içinde kanayacaktır. Bu lezyona sahip hastalarda en korkulan durum bu damar yumağının yırtılarak beyin içine kanamasıdır. Bu durumda ki beyin kanaması tablosu minör nörolojik defisitten komaya kadar uzanan bir yelpazede kendini gösterecektir. Bu hastalığa sahip hastaların ilk beyin kanamasından sonra tekrar kanama riskinde artış olacaktır (%6) ve ölüm oranı yüzde 1 ihtimale çıkacaktır. 

 Arteriyo-venöz malformasyon tanısı CT (Bilgisayarlı Tomografi), CT-Anjiyo, MR, MR anjiyo, DSA gibi görüntüleme yöntemleriyle tanı konulabilmektedir.
Kanayan bir arteriovenöz malformasyon tıbbi bir acil durumdur ve mutlaka tedaviye alınması gerekir. Tedavide amaç kanamanın ortadan kaldırılıp beyni olağan haline getirme varsa epileptik nöbetlerin kesilmesi ve mümkünse AVM’nin total alınmasıdır.
Tedavide birçok seçenek vardır.

  • Cerrahi
  • Endovasküler cerrahi(damar içinden yumağı kapama-embolize etme)
  • Gamma- Knife (Radyocerrahi)  
Tesadüfi saptanan yani kanamamış Arteriovenöz malformasyona sahip hastalarda tedavide altın standart mikrocerrahi yöntemiyle ameliyattır. Bazı seçilmiş vakalarda yukarıda sayılan 3 tedavi yöntemini kombine ederek tedavi planlanabilir. Tedavi sonuçları uzun yaşam süreleri göz önüne alındığında uygun hastalarda cerrahi ön planda tutulması uygundur. Ameliyatla alınan total AVM bir daha kanama riski ortadan kalkacaktır. Tedavide hastanın yaşı, ek hastalıkları, AVM’nin beyin içindeki yeri gibi birçok faktör göz önünde tutulacaktır.
 
 
 
 
Anevrizma Nedir ?
 
Beyin içinde sebat eden damarlarının duvarlarında meydana gelen zayıflama sonucu, damarlarda oluşan balon ve baloncuklara anevrizma denir. Bu balonlar genelde beyinde atar damarların ayrışma veya dal verme noktalarındaki kavşaklarda meydana gelir. Bu balonlar zayıf bir damarın şişmesi sonucu oluşacağı için her an kanama riski vardır. Klinikte kanamış olarak gelen anevrizma hastaları ile kanamadan tesadüfi çekilen görüntüleme yöntemleriyle gelen anevrizma oranları birbirine yakındır. Bu hastalık genellikle genç yaş hastalığı olarak ortaya çıkar. Tüm anevrizamaya sahip hastalar incelendiğinde sadece %2’lik kısmı çocukluk çağı yaşlarına denk gelir.
 
Anevrizmanın sebepleri henüz tam aydınlatılamamıştır. Fakat bazı faktörler ve yatkınlıklar bu hastalığa zemin hazırlar.
Şöyle ki;
 

  • Konjenital damar anomali yatkınlıkları (doğuştan var olan)
  • Damar sertlikleri ve Hipertansiyon
  • Emboli
  • Travma
 
 gibi durumlar anevrizma hastalıklarıyla ilişkili olabilir. Eğer bir hastada anevrizma tespit edilmişse ailesinde de bu durum araştırılması önerilir.
 
Anevrizma hastalarında en korkulan tablo bu balonun yırtılarak beyin zarları arasına yani subaraknoid mesafeye kanamasıdır. Bu durum tıbbi olarak Subaraknoid kanama olarak isimlendirilir. Tıbbı acil bir durumdur. Bu kanama felçliklerden ölüme kadar sebep olacak bir tablodur. Bazen de büyüyen damar balonu beyinde kitle etkisi oluşturarak değişik bulgulara sebep verebilir. Bunlar görme problemleri, baş ağrısı, nöbet gibi prezente olabilecektir.
 
Anevrizma hastalığında tanı MR Anjiyo, BT anjiyo, DSA, Lomber Ponksiyon(kanama araştırılması için) gibi işlemlerle konulur.
Anevrizma saptanan bir hastada tedavi seçenekleri cerrahi ve endovasküler cerrahi olarak ikiye ayrılmaktadır. Cerrahi yöntemden kasıt, anevrizmayı mikroskobik olarak açık beyin ameliyatı ile tedavi etmektir. Bu ameliyatta teknik balon boynuna yani anevrizmanın çıktığı yere klip yerleştirerek balonu boğmaktır. Bu yöntem ALTIN STANDARTTIR. Yani anevrizması olan hastalara ilk tedavi olarak cerrahi önerilir.
 
Seçilmiş özellikli bazı hastalarda ve büyük ameliyatı kaldıramayacak ek hastalıklı hastalarda endovasküler cerrahi denenebilir. Bu işlem uygun hastada ameliyatla anevrizmayı kapatmakla aynı başarıya sahiptir. İşlem ameliyathane şartlarında kasıktaki damardan girilerek beyin içindeki anevrizma yerine scopi (x-ray) eşliğinde ulaşılır. Anevrizmanın içine girilerek coilleme işlemi yapılır. Yani balonun içi platin tellerle doldurulur. Yine endovasküler işlemle akım çevirici stent takılabilir. Anevrizma içindeki kan pıhtılaşarak rüptüre olması (yırtılması) önlenir. Endovasküler işlem sonrası hastalara mutlaka kontrol anjiyolar önerilir
.

 

Stroke (İnme) Cerrahisi Nedir ?
 
 
Beyin çok fazla kanlanan ve çok fazla oksijen tüketen bir organdır. Diğer organlara nazaran beslenme konusunda daha agresiftir. Beynin bir kısmına oksijenden zengin kan akışının kısmi veya tam engellenmesi ile inme oluşur. Damardaki kan akımından dolayı beslenmeyen beyin hücreleri kısa bir sürede fonksiyonunu kaybeder. Beyindeki ani ve büyük kanamalar da eğer beyin hücrelerine bası altında kalıyorsa beslenmesini bozuyorsa inmeye neden olabilir.
 
Dünyada görülen tüm ölümlerin yaklaşık %11.8 i inmeye bağlıdır. Ülkemizde de inme ikinci sırada gelen ölüm sebeplerindendir. Ülkemizde inme insidansı yüzbinde 177 dir. Her yıl yaklaşık olarak 132.000 yeni inme olgusu görülmektedir. Kabaca metolobilik hastalıklar, sedanter yaşam, kötü alışkanlıklar ve yaşla birlikte inme riski artar.
 
İnme hastalarının primer takibi Nöroloji birimi takip etmektedir. Tedavisi çoğu kez medikal tedavidir. Bazı özel durumlarda bu hastalarda beyin cerrahisi olarak ameliyatla müdahele gerekebilir. İnmenin ödeminden dolayı bası altında kalan diğer beyin bölgelerini rahatlatmak amacıyla dekompresif kraniyektomi denilen bir operasyon yapılmaktadır.  Kafatası kapalı bir kutu gibidir. İçindeki beynin şişmesi halinde kafatası yetişkin hastalarda esneyemeyeceği için ciddi bir basınç oluşturacaktır. Ameliyattaki amaç kapalı kutu olan kafatası içindeki basıncı kaldırarak beyni rahatlatmaktır. Bu prosedürde ilgili beyin bölgesine uygun kafa kemiği çıkarılarak karın bölgesindeki cilt altı yağ dokusuna gömülmektedir. Bazı merkezlerde bu kafa kemiği özel soğutucularda muhafa edilebilir. Sonrasında iyileşme olduktan sonra 6 (altı) ay civarında kemik geri eski yerine kraniyoplasti yöntemiyle konulabilir.